当前位置 :主页 > 保险 >
保险公司说:我被你们的不行了
保险公司说:我被你们的不行了
* 来源 :http://www.4favors.com * 作者 : * 发表时间 : 2017-09-06 05:05

  很多伙伴对保险理赔没有信心,总感觉保险公司会想方设法不赔钱,实际上并不是这样,为了让你对保险多一点点信心,也为了让你对保险理赔的审核过程有基本的了解,今天分享一个理赔案例。

  被保人购买了一份重疾险,在等待期后出险,保险生效未超过2年,保单未进入不抗辩期。

  被保人的疾病未达到重大疾病理赔标准,但达到轻症疾病的理赔标准。不过,理赔病历资料中记载客户有高血压病史3年,投保时有询问高血压,客户未如实告知。

  被保人张某,男,40岁,2015年4月投保某重疾险,保额20万,产品等待期180天,未过2年抗辩期。

  被保险人于2016-2-16至2016-3-24因背部痛10小时入院,出院诊断:主动脉夹层、高血压病、肝功能异常、心脏出血伴急性心包填塞、中度贫血。

  于2016-3-9行主动脉夹层腔内术;(左)经皮颈动脉支架置入术;(左)锁骨下动脉支架置入术,转手术室行心脏冠脉破裂修补术。

  1、被保险人此次诊断的“主动脉夹层”属于急性疾病,病史记载明确,进一步核实无意义;

  初步判断不符合合同约定的重大疾病(主动脉手术),符合轻症疾病(主动脉内手术)。

  指为治疗主动脉疾病,实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉,不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。

  为了治疗主动脉疾病实际实施了经皮经导管进行的动脉内手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉,不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。

  走访大学附属第一医院,被保险人2016年02月16日-03月24日住院属实,既往“高血压”3年余;

  2016年于县第二人民医院有1次住院报销记录,疾病名称为高血压病、抑郁症、高血压1级;

  根据理赔资料,客户患高血压三年余,不规律服药氨氯地平片,平素收缩压140- 150mmHg,本次住院血压170/89mmHg。

  客户在投保前已存在高血压,未规律治疗而存在药物变化,按照产品核保规则属于拒保病症,如投保时告知则应不予承保。

  但无表明“高血压病”与本次诊断的“主动脉夹层”有直接的关联,被保险人此次“主动脉夹层”并已行介入手术治疗,已达合同约定的轻症疾病标准。

  因轻症疾病给付以后合同继续有效,结合核保意见:“既往“高血压病”3余年,核保意见拒保”。故本次给付轻症疾病保险金6万元,同时予解除保险合同。

  被保险人此次“主动脉夹层”并已行介入手术治疗,已达合同约定的轻症疾病标准。

  但无表明“高血压病”与本次诊断的“主动脉夹层”有直接的关联,本次给付轻症疾病保险金6万元,同时予解除保险合同。

  被保险人于投保前已发现“高血压病”,投保时未如实告知,且未告知事项足以影响我公司决定是否同意承保,按照保险法第十六条和保险合同第26条约定,予解除保险合同并不承担给付保险金的责任。

  2016-07-13我部接到投诉组转办监管投诉案件,知悉客户因对理赔不满向监管提起投诉,且客户表达出协商述求。

  考虑到我公司未获取到投保前高血压的就诊记录(仅病历显示高血压3年);且被保险人本次确诊情况已达到轻症(估损6w),高血压与主动脉夹层的关联虽难以排除,但直接力度薄弱;综合考虑力度薄弱情况以及监管投诉风险,我部和客户协商处理此案。

  案件经服务组2016-07-17与客户沟通协商,目前签署理赔协议:支付协议金额9万元,合同终止。

  客户投保时候没有如实告知有高血压,如果投保如实告知有高血压,根据客户高血压病情核保结论是拒保。

  投保人故意或者因重大未履行前款的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。

  投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。

  保险公司是有权解除该份保险合同的,并且对于合同解除前发生的保险事故,可以不承担给付保险金的责任。

  可客户对理赔结论不满意,向保监会投诉,保监会把投诉案件又转交给保险公司处理,保险公司考虑监管投诉等风险,最终与客户达成协议:支付协议金额9万元,合同终止。

  就理赔这块儿来说,保险公司真的是,作为保险行业的一名从业人员,我每天看到的并不是保险公司消费者,而是被消费者。

  不如实告知本就是被保人的错,保险公司按照条款约定行使解除合同的,却遭到投诉,更的是一个监管投诉就能让保险公司改变本来正确的理赔结论。

  你要知道,在保险公司从事理赔工作的,并不是保险公司的大老板,如果是大老板把你拒赔了,省下的钱都是他的利润;从事理赔的实际上都是像我这样的小职员,属于公司千千万万螺丝钉中的一个。

  理赔人员在处理理赔案件时候都是严格按照条款执行的,因为把钱理赔给你,他并不会损失一分钱;把你拒赔了,他更不能从中获利一块钱;影响他理赔决定的只有一个指标:出具的理赔结论是否有差错。

  你可能会想,如果保险理赔真的这样合理,消费者为什么对保险公司的印象会这么差呢?为什么都说“保险都是的”?

  很好理解,在前篇文章中我分享了一个重疾险被拒赔的案例,原作者在知乎的回答有2万人点赞,而问题的浏览量更是有250万人之多。

  仅就这个案例而言,保险公司拒赔并没有做错什么,但是对于不了解重疾险的普通消费者来说,它却进一步印证了“保险都是的”的观点。

  无论对错,一个小小的拒赔案能影响百万人;而一个百万保额的理赔案件可能还影响不了100人;一个负面消息,一个正面消息,在这样的悬殊对比下,保险公司的名声如果很好,会是一件奇怪的事情。